ปัจจัยการตั้งครรภ์/การมีบุตรยาก/ขั้นตอนการรักษา

โดย พล.ต.นพ.ธีรศักดิ์    ธำรงธีระกุล  และทีมแพทย์ศูนย์รักษาผู้มีบุตรยาก ผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช

ภาวะเช่นใดจึงเรียกว่ามีบุตรยาก

คำว่ามีบุตรยาก ไม่ได้หมายความว่าไม่มีโอกาสมีบุตรได้ แต่หมายความว่ามีโอกาสมีบุตรน้อยกว่าปกติ หรือช้ากว่าปกติ เราพบว่าคู่สามีภรรยา ทีมีเพศสัมพันธ์กันตามปกติ สัปดาห์ละอย่างน้อย 2-3 วัน โดยไม่ได้คุมกำเนิด จะมีการตั้งครรภ์ 50 % ภายใน 5 เดือน และการตั้งครรภ์ เพิ่มขึ้นเป็น 80-90 % ในเวลา 1 ปี ส่วนที่เหลือจะมีโอกาสตั้งครรภ์น้อยลง และจัดอยู่ในกลุ่มภาวะมีบุตรยาก

สำหรับสตรีที่อายุมากกว่า 30-35 ปีขึ้นไปเราให้เวลาที่ 6 เดือนในการนิยามภาวะมีบุตรยากเพราะต้องรีบตรวจหาความผิดปกติและช่วยให้มีบุตรเร็วขึ้นเนื่องจากยิ่งอายุมากความสามารถมีบุตรยิ่งลดลง

 

ปัจจัยที่สำคัญต่อการตั้งครรภ์

1.  ฝ่ายชายต้องมีการสร้างเชื้ออสุจิเข้ามาในน้ำอสุจิได้ปกติ ทั้งในแง่ของจำนวนของเชื้อการเคลื่อนไหว และรูปร่าง เพื่อความสามารถในการปฏิสนธิกับไข่
2.  ฝ่ายหญิงต้องมีการตกไข่ปกติ และมีท่อนำไข่ปกติ ที่ให้ไข่เดินทางเข้าและผ่านไปและฝังตัวไนโพรงมดลูกที่ปกติได้
3. มีเพศสัมพันธ์ช่วงเวลาที่มี หรือใกล้มีการตกไข่ เนื่องจากไข่จะมีอายุเพียง 1 วัน และตัวเชื้ออสุจิยู่ในมดลูกได้ประมาณ 2 วัน

การมีบุตรง่ายเหลือยาก เกิดจากปัจจัยอะไรบ้าง
คู่สามีภรรยาโดยทั่วไปมี 4 ปัจจัยใหญ่ ๆ ที่จะทำให้มีการตั้งครรภ์เร็วหรือช้า คือ

1.  อายุของภรรยา พบว่าสตรีอายุ 25 ปี จะมีการตั้งครรภ์ได้ง่ายกว่า คือ ใน 100 คู่จะตั้งครรภ์ได้ 50 คู่ ใน 5 เดือน 75 คู่ใน 10 เดือน และอายุที่มากขึ้น กว่า 25 ปี ทุก ๆ 5 ปี จะต้องใช้เวลายาวขึ้นเกือบเท่าตัว

2.  อายุของสามี คล้ายกับสตรี คือ สามีอายุ 25 ปี จะสามารถทำให้ภรรยาตั้งครรภ์ได้ 75% ภายใน 1 ปี แต่จะอายุสามี 40 ปีขึ้นไป จะสามารถทำให้ภรรยาตั้งครรภ์ได้เพียง 25 %ภายใน 1

3. ความบ่อยของการมีเพศสัมพันธ์ อัตราการตั้งครรภ์เมื่อเปรียบเทียบความถี่ของการมีเพศสัมพันธ์ต่ออัตราการตั้งครรภ์ภายใน 6 เดือน ดังนี้คือ จำนวน1 ครั้ง/สัปดาห์ การตั้งครรภ์ภายใน 6   เดือน 25% , 2 ครั้ง/สัปดาห์ 33%, 3  ครั้ง/สัปดาห์  50% และ 4 ครั้ง/สัปดาห์ หรือมากกว่าได้  60%

4. ระยะเวลาของการพยายามมีบุตร คู่สามีภรรยาที่พยายามมีบุตรโดยการมีเพศสัมพันธ์ที่ถี่และสม่ำเสมอ พบว่าตั้งครรภ์ได้ 15% ในเดือนแรก, 50% ใน 6 เดือน, 75% ใน 1 ปี, 90% ใน 2 ปี และมากกว่า 95% ใน 3 ปี

ปัจจัยที่ทำให้เกิดความล้มเหลวในการตั้งครรภ์

1.   สาเหตุจากฝ่ายชาย 30-40 %
- เชื้ออสุจิมีปริมาณน้อย
- เชื้ออสุจิไม่แข็งแรง เคลื่อนไหวไม่ดี

2.   สาเหตุจากฝ่ายหญิง 30-40 %
- ประจำเดือนมาไม่ปกติ ไม่สามารถตกไข่ได้
- ไม่มีมูกที่ปากมดลูกหรือมูกเหนียวข้นเกินไป อสุจิไม่สามารถว่ายไปผสมกับไข่ได้
- ท่อนำไข่ตีบตัน
- ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
- มีเนื้องอก พังผืดที่มดลูก เป็นอุปสรรคต่อการฝังตัวของตัวอ่อน

3.  สาเหตุจากทั้ง 2 ฝ่ายร่วมกัน และไม่ทราบสาเหตุ 10-20 %

4.  ความยาวนานของความพยายามมีบุตร ( ยิ่งพยายามนานหลายปี โอกาสตั้งครรภ์เองยิ่งน้อย )

ในคู่สมรสแต่ละคู่จะมีปัจจัยที่ผิดปกติทำให้มีบุตรยากและโอกาสในการตั้งครรภ์แตกต่างกัน วิธีการรักษาก็แตกต่างกันไป ดั้งนั้นควรปรึกษาแพทย์เพื่อหาสาเหตุและการรักษาที่ถูกต้อง

ขั้นตอนการรักษา

1. พบแพทย์  เพื่อปรึกษาให้ข้อมูลเกี่ยวกับสุขภาพร่างกายโดยละเอียด ประวัติการเจ็บป่วยของครอบครัว ลักษณะการมีประจำเดือน การร่วมหลับนอนกับสามี รวมทั้งการตรวจร่างกาย ตรวจภายในเพื่อดูว่าสุขภาพร่างกายของท่านปกติดีหรือไม่

2.  ตรวจเลือด  เพื่อดูสภาพการทำงานระบบต่าง ๆ ที่สำคัญของร่างกาย และการตรวจฮอร์โมนเพื่อตรวจสภาพการทำงานของรังไข่ และอวัยวะที่เกี่ยวข้อง 

3. ตรวจเพิ่มเติม  การตรวจเพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัยได้แก่ (อาจไม่ใช่ทำทุกอย่าง)การตรวจอัลตราซาวนด์อวัยวะสืบพันธุ์ การ
ตรวจเลือดดูฮอร์โมนเกี่ยวข้องกับการตกไข่ การฉีดสีและ x-ray ตรวจโพรงมดลูกและท้อนำไข่ การส่องกล้องตรวจโพรงมดลูกและการส่องกล้องตรวจอุ้งเชิงกราน

4. อธิบาย พร้อมคำแนะนำ คำปรึกษาถึงสาเหตุที่พบ

5. รักษาตามสาเหตุที่พบ  ได้แก่  (อาจไม่ใช่ทำทุกอย่าง)การกระตุ้นการตกไข่ การแก้ไขฮอร์โมนผิดปกติ การตัด-ต่อท่อนำไข่ที่ตันโดย microsurgery การผ่าตัดเนื้องอกมดลูก ผ่าตัดแก้ไขมดลูกเจริญผิดรูป ส่องกล้องผ่าตัดในโพรงมดลูก ผ่าตัดส่องกล้องในอุ้งเชิงกราน ทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เลาะพังผืด ตกแต่งท่อรังไข่ผิดปกติ ตัด cyst รังไข่ ตัดเนื้องอกมดลูก เนื้องอกรังไข่ ฯลฯ

6. การตรวจในฝ่ายชายที่สำคัญ มีอย่างเดียวคือ การตรวจความสมบูรณ์ของเชื้ออสุจิ มักแนะนำให้ตรวจหลังจากว่างเว้นการหลับนอนกับภรรยา 2 – 7 วัน ถ้าพบว่าผิดปกติ ก็จะมีการรักษาขั้นตอนต่อไป

 

หลักการรักษาภาวะมีบุตรยาก เมื่อตรวจ/รักษาที่สาเหตุแล้ว

รักษาตามสาเหตุที่พบ หากทราบสาเหตุที่แน่ชัด ความสำเร็จในการตั้งครรภ์จะมีเปอร์เซ็นต์สูงแล้วมีขั้นตอนต่าง ๆ คือ

1. การรักษาโดยอาศัยกลไกของธรรมชาติ

นับระยะวันไข่ตก กำหนดวันมีเพศสัมพันธ์ โดยมีเพศสัมพันธ์กันบ่อยขึ้นในวันที่ฝ่ายหญิงมีการตกไข่ การกำหนดวันตกไข่ทำได้โดย

-  มีเพศสัมพันธ์บ่อย ๆ  (สัปดาห์ละ 3-4 วัน)
-  กะประมาณด้วยตัวเองวันที่ 14-15 ของรอบประจำเดือน สำหรับผู้ที่ประจำเดือนมาสม่ำเสมอทุก 27-29 วัน
- ตรวจการตกไข่ด้วยตัวเอง  โดยใช้เครื่องมือตรวจการตกไข่จากปัสสาวะแล้วมีเพศสัมพันธ์กัน
- ให้แพทย์ตรวจโดยการทำ อัลตร้าซาวนด์ และ/หรือการตรวจฮอร์โมนจากการเจาะเลือด หาช่วงเวลาของการตกไข่

2.  การรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ เมื่อวิธีแรกไม่ได้ผล มีวิธีรักษาต่างๆได้หลายวิธี  ดังนี้คือ

2.1  การฉีดเชื้ออสุจิ ( Intra Uterine Insemination หรือ IUI )

คือ  วิธีการคัดเชื้ออสุจิที่แข็งแรง สมบูรณ์ ฉีดเข้าไปในโพรงมดลูกในวันที่ไข่ตก ผ่านทางท่อเล็กๆ เป็นการเพิ่มโอกาสให้อสุจิพบกับไข่มากขึ้น ความสำเร็จในการตั้งครรภ์แต่ละครั้งมากกว่าวิธีธรรมชาติ 2-3 เท่า  ในกรณีที่

- มีเชื้ออสุจิไม่แข็งแรง หรือมีปริมาณน้อย
- ไม่มีมูกที่ปากมดลูก หรือมูกเหนียวข้น
- ใช้วิธีธรรมชาติไม่ได้ผล
2.2 การทำเด็กหลอดแก้ว ( InVitro Fertilization and Embryo Retransfer หรือ IVF& ET )

วิธีเก็บเซลล์สืบพันธ์ทั้งไข่และอสุจิ มาผสมกันให้เกิดการปฏิสนธินอกร่างกายจนแบ่งเซลล์เป็นตัวอ่อน และทำการเลี้ยงตัวอ่อนภายใต้สภาวะแวดล้อมที่เหมาะสมในห้องปฏิบัติการจนถึงระยะ 4-8 cell หรือเป็น blastocyst แล้วจึงใส่กลับเข้าสู่โพรงมดลูก

ความสำเร็จในการตั้งครรภ์แต่ละครั้งประมาณ 20-50 % แล้วแต่สภาพสาเหตุและการเลี้ยงตัวอ่อน รักษาในกรณีที่
- ท่อนำไข่อุดตันทั้ง 2 ข้าง
- มีพังผืดในอุ้งเชิงกราน ( Endometriosis)
- เชื้ออสุจิไม่แข็งแรง

2.3 การทำอิ๊กซี่ ( IntraCytoplasmic Sperm Injection หรือ ICSI )

วิธีการคัดเชื้ออสุจิที่แข็งแรง สมบูรณ์เพียงตัวเดียว ฉีดเข้าไปในไข่โดยตรง จะใช้ในกรณีที่เด็กหลอดแก้วธรรมดาไม่ได้ผล ความสำเร็จในการตั้งครรภ์แต่ละครั้งประมาณ 25-30 %    รักษาในกรณีที่

- เชื้ออสุจิผิดปกติอย่างมาก
- รังไข่ผิดปกติ ไม่มีการตกไข่
- ไข่และอสุจิไม่สามารถปฏิสนธิกันเองได้

2.4 การทำกิฟท์ ( Gamete IntraFollopain Transfer หรือ GIFT )

วิธีเก็บเซลล์สืบพันธ์ทั้งไข่และอสุจิ มาผสมกัน แล้วใส่กลับเข้าสู่ท่อนำไข่ทันที อาศัยให้อสุจิและไข่ปฏิสนธิกันเองตามธรรมชาติในท่อนำไข่ การทำวิธีนี้ต้องเจาะท้องส่องกล้อง ความสำเร็จในการตั้งครรภ์แต่ละครั้งประมาณ 30-40 %   รักษาในกรณีที่

- เยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ มีพังผืด

- มีท่อนำไข่ที่ปกติอย่างน้อย 1 ข้าง
- เชื้ออสุจิอ่อนแอไม่มากนัก
- รายที่ไม่ทราบสาเหตุ

2.5 การทำซิฟท์ ( Zygote IntraFollopain Transfer หรือ ZIFT )

วิธีเก็บเซลล์สืบพันธ์ทั้งไข่และอสุจิ มาผสมกันให้เกิดการปฏิสนธินอกร่างกายก่อน แล้วจึงนำตัวอ่อนในระยะ Zygote ใส่กลับเข้าไปในท่อนำไข่ การทำวิธีนี้ต้องเจาะท้องส่องกล้องเช่นเดียวกับทำ GIFT ความสำเร็จในการตั้งครรภ์แต่ละครั้งประมาณ 20-30 %    รักษาในกรณีที่

- เชื้ออสุจิน้อยกว่าปกติ
- ท่อนำไข่ทำงานไม่ปกติแต่ไม่ตัน
- มีพังผืดมาก เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
- รายที่ไม่ทราบสาเหตุ

2.6 การแช่แข็งตัวอ่อน ในกรณีย์ที่มีการปฏิสนธิและการแบ่งตัวของตัวอ่อนมากกว่าที่จะใส่เข้าไปในโพรงมดลูกในคราวเดียวเราจะแช่แข็งตัวอ่อนเพื่อนำมาใส่ได้อีกเพื่อเพิ่มความสำเร็จ ลดค่าใช้จ่าย และลดภาวะแทรกซ้อนจากการกระตุ้นไข่และเจาะไข่แต่ละครั้ง

* การทำกิฟท์และซิฟท์จะต้องทำการผ่าตัดส่องกล้องช่องท้องเพื่อนำไข่และอสุจิหรือตัวอ่อนใส่เข้าไปในท่อนำไข่ นิยมทำในสมัยก่อนที่ห้องปฏิบัติการเลี้ยงตัวอ่อนยังไม่สมบูรณ์ 

สมัยนี้นิยมทำ IVF และ ICSI เพราะไม่ต้องผ่าตัดส่องกล้องช่องท้อง